Définition
L’épiphysiolyse fémorale supérieure est un glissement de l’épiphyse fémorale supérieure en dedans et surtout en arrière du col fémoral.
Le glissement se fait soit de façon aiguë, soit de façon progressive.
Âge : période pré-pubertaire (11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon).
Sexe : plus fréquent chez le garçon.
Bilatéralité : dans 20% des cas.
Clinique
Douleur mécanique de hanche ou, très souvent, douleur du genou.
La douleur peut être aiguë, pseudo-traumatique avec impotence fonctionnelle totale, ou au contraire chronique et s’accompagne alors souvent d’une boiterie.
On retrouve souvent une position du membre inférieur en rotation externe et des diminutions des amplitudes articulaires (abduction, rotation interne).
L’obésité est souvent retrouvée.
Radiographie
Nécessite toujours une radiographie du bassin de face et surtout de la hanche de profil.
Radiographie du bassin de face
On recherchera un glissement du noyau épiphysaire en dedans sur la radio de face en traçant la ligne de Klein : c’est la tangente au bord supérieur du col qui, normalement, croise le noyau épiphysaire, et qui, en cas d’épiphysiolyse, croise peu ou plus du tout le noyau (comparer les 2 cotés en cas d’atteinte unilatérale).
Radiographie de hanche de profil
Le cliché de hanche de profil est le plus important : il prouve le déplacement postérieur et permet de le quantifier.
Scintigraphie, IRM
Il est nécessaire de rechercher en préopératoire, une nécrose préexistante au traitement. Cela peut se faire soit par un scintigraphie au Technétium, soit par une IRM.
Biologie
Le bilan biologique est normal, sans syndrome inflammatoire.
Traitement
C’est une urgence chirurgicale.
Il faut fixer la tête fémorale, pour éviter que le glissement ne s’aggrave. Si le glissement est trop important, il faudra repositionner la tête fémorale.
Dès le diagnostic fait, la décharge absolue est impérative. L’enfant est mis en traction collée douce en attendant la chirurgie. On peut profiter de ce délai pour réaliser une scintigraphie ou une IRM.
Les différentes possibilités sont :
- Fixation en place
- Reposition selon la technique de Dunn
Fixation en place
L’enfant est placé sur table orthopédique, mais il n’est effectué aucune manœuvre orthopédique (qui risquerait d’entrainer une nécrose).
Une vis est mise en percutané (point d’introduction à la face externe du fémur, légèrement en avant), sous contrôle d’amplificateur de brillance, si possible en utilisant une vis perforée.
Chez le jeune enfant, on pourra utiliser des broches.
L’appui pourra être repris rapidement.
Reposition selon la technique de Dunn modifiée
Le principe est de repositionner, par un abord sanglant, la tête fémorale sur le col.
Les différents temps opératoires sont les suivants :
- Décubitus dorsal
- Abord antérieur de Hueter
- Ouverture capsulaire
- Dépériostage prudent du col qui sera progressivement libéré de l’épiphyse
- Raccourcissement du col
- Réduction du col et fixation par 2 vis
- Fermeture capsulaire
En postopératoire, le membre inférieur est mis en décharge 3 mois. Une scintigraphie ou une IRM sera réalisée avant la remise en charge pour s’assurer de l’absence de nécrose.
Le coté controlatéral sera le plus souvent fixé de façon préventive dans le même temps opératoire.
Indications
Glissement inférieur à 40° : Fixation en place
Glissement supérieur à 40° : Intervention de Dunn
Fixation controlatérale préventive
Le risque de glissement controlatéral est évalué entre 20 et 40% selon les auteurs.
Il peut donc être proposé de fixer le coté controlatéral de façon préventive. Il y a néanmoins des risques de complications (infection, fracture sur l’implant, nécrose, difficultés lors de l’ablation de matériel…).
On peut donc s’aider du score d’Oxford modifié pour évaluer le risque de glissement controlatéral et proposer alors selon ce risque, de fixer le coté controlatéral de façon préventive.
Complications
En l’absence de traitement, la complication principale est l’arthrose précoce.
2 complications sont à redouter : la nécrose et la chondrolyse. Elles surviennent généralement pendant les premiers mois qui suivent l’intervention.
La nécrose peut être partielle ou totale. Elle entraine une déformation de la tête fémorale, source d’arthrose à moyen terme.
La chondrolyse entraine une raideur de la hanche avec disparition du cartilage articulaire. Le pronostic est très réservé.