Fracture de la cheville

Les cartilages de croissance tibial et fibulaire inférieurs sont des points de faiblesse mécanique. 

Le cartilage de croissance tibial distal donne 45 % de la croissance du tibia.

La fusion du cartilage se fait vers 15 ans chez la fille et 17 ans chez le garçon. Elle se fait de manière excentrique, débutant en interne et se terminant en externe en 18 mois environ.

Le cartilage de croissance fibulaire doit se projetter en regard de l’interligne articulaire tibio-tarsien.

• Peu fréquents au niveau du tibia, plus fréquent au niveau de la fibula
• Mécanisme en varus forcé
• Équivalent de l’entorse du LLE (ligament latéral externe) de l’adulte
• Diagnostic clinique +++ : douleur exquise en regard du cartilage de croissance distal de la fibula
• Radio souvent normale
• Traitement par botte plâtrée 4 semaines
  • en cas de déplacement : réduction orthopédique préalable sous anesthésie générale
  • Reprise de l’appui partiel au déplâtrage avec augmentation progressive de l’appui pour un appui complet à 3 mois
  • Reprise des activités sportives à 4 mois
  • Évolution spontanément favorable
• Exemples…

Fracture de la cheville la plus fréquente

Le trait de fracture passe dans le cartilage de croissance et dans la métaphyse Le fragment métaphysaire est le plus souvent externe ou postéro-externe. Le déplacement est généralement peu important

Diagnostic : radiographie de la cheville de face et de profil

Pronostic favorable : peu de risque d’épiphysiodèse

Traitement :

• Immobilisation plâtrée cruro-pédieuse pendant 4-5 semaines
• Réduction préalable sous anesthésie en cas de déplacement.
• En cas d’instabilité : ostéosynthèse percutanée.
• Parfois, impossibilité de réduction en cas d’incarcération du périoste : abord chirurgical pour désincarcération et ostéosynthèse par broches ou vis
• Reprise de l’appui partiel au déplâtrage avec augmentation progressive de l’appui pour un appui complet à 2-3 mois
• Reprise des activités sportives à 4 mois
• Ablation du matériel vers le 3^ème mois pour les broches. En cas d’ostéosynthèse par vis l’ablation du matériel peut être réalisée plus tardivement jusqu’à 6 mois ou 1 an post-opératoire

Exemple…

• Trait de fracture passant par le cartilage de croissance et l’épiphyse
• Atteinte de la zone germinative du cartilage de croissance et fracture articulaire : risque d’épiphysiodèse et d’arthrose
• Diagnostic : radiographie de la cheville de face et de profil
• Forme particulière : la fracture de Tillaux. Elle touche l’enfant en fin de croissance suite à un traumatisme en rotation externe, alors que seule la partie antéro-interne du cartilage de croissance distal du tibia (zone d’insertion du ligament tibio-fibulaire antérieur) n’est pas encore fusionnée.
• Trait de fracture vertical dans le plan frontal, d’autant plus externe que la fin de croissance est proche.
• Traitement :
  • En absence de déplacement : immobilisation plâtrée cruro-pédieuse pendant 4 semaines
  • En présence de déplacement : réduction anatomique, à foyer ouvert pour contrôle de la réduction et ostéosynthèse par vissage épiphysaire, parallèle au cartilage de croissance
  • Reprise de l’appui partiel au déplâtrage avec augmentation progressive de l’appui pour un appui complet à 2-3 mois
  • Reprise des activités sportives à 4 mois
  • Ablation du matériel vers le 3ième mois pour les broches. En cas d’ostéosynthèse par vis l’ablation du matériel peut être réalisée plus tardivement jusqu’à 6 mois ou 1 an post opératoire.
• Exemple…

• Trait de fracture métaphyso-épiphysaire traversant le cartilage de croissance : atteinte de la zone germinative du cartilage de croissance et fracture articulaire.
• Risque d’épiphysiodèse et d’arthrose
• Diagnostic : radiographie de la cheville de face et de profil
• Forme particulière : la fracture de Mac Farland : fracture de la malléole interne L’atteinte métaphysaire peut être une simple communition mais le risque d’épiphysiodèse reste élevé Fait suite à un mécanisme en adduction ou de cisaillement En cas de fracture du dôme astragalien associée (à rechercher attentivement), mécanisme de compression : risque d’épiphysiodèse augmenté
• Traitement :
  • Absence de déplacement : Immobilisation plâtrée cruro-pédieuse 4 à 6 semaines
  • Déplacement : réduction anatomique, à foyer ouvert éventuellement pour contrôle de la réduction et ostéosynthèse par brochage épiphyso-métaphysaire ou vissage parallèle au cartilage de croissance. Immobilisation par botte plâtrée 4 à 6 semaines
  • Reprise de l’appui partiel au déplâtrage avec augmentation progressive de l’appui pour un appui complet à 2-3 mois
  • Reprise des activités sportives à 4 mois
  • Ablation du matériel vers le 3ième mois pour les broches. En cas d’ostéosynthèse par vis l’ablation du matériel peut être réalisée plus tardivement jusqu’à 6 mois ou 1 an post opératoire.
• Exemples…